来源:中华眼科杂志制定者:亚洲干眼协会中国分会/海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组睑板腺功能障碍(MGD)是临床常见的眼表疾病,因症状缺乏特异性,临床常出现漏诊和误治的情况。自2011年国际MGD研究小组发表了MGD的系列研究报告后[1],各国均对MGD的临床诊疗给予了高度重视,针对各国的疾病特点制定了相应的治疗指南,使MGD的诊治愈加规范。我国MGD发病率较高,是导致干眼的主要原因。长期睑板腺病变会引起眼表的炎性反应,进而使角膜和结膜出现相应的改变,严重者出现视力下降,导致不良预后。为了进一步规范我国MGD的诊断和治疗,亚洲干眼协会中国分会和海峡两岸医药卫生交流协会眼科专委会眼表与泪液疾病学组根据我国MGD的临床特点,结合国内外的研究进展,制定出我国MGD的诊断和分级治疗的专家共识,以供临床医师参考使用。一、MGD的定义MGD是一种以睑板腺终末导管阻塞和(或)睑酯分泌的质或量异常为主要特征的慢性、弥漫性睑板腺病变,临床上可引起泪膜异常和眼表炎性反应,从而导致眼部刺激症状,严重时可能损伤角膜而影响视功能。MGD定义中有3层含义。其一,不同于睑板腺急性感染,如麦粒肿等疾病,MGD是一种慢性炎性反应,发病早期具有一定的隐匿性;其二,MGD是弥漫性、多个睑板腺腺体受累的疾病,不同于局限性的睑板腺异常,如睑板腺囊肿等;其三,MGD是睑板腺分泌睑酯功能紊乱,使睑酯的质和(或)量改变,从而导致泪膜稳定性下降,进一步造成眼表出现炎性反应和损伤。二、MGD的分类与病理机制(一)分类根据睑板腺分泌状态的不同,将MGD分成两大类,即睑酯低排出型和睑酯高排出型。低排出型又进一步分为腺泡萎缩型和阻塞型(图1),其中阻塞型是临床MGD最常见的类型。图1睑板腺功能障碍(MGD)的分类(二)危险因素(表1)MGD的危险因素包括内部因素和外部因素[2-3]。1.内部因素:主要包括眼部、全身及药物因素。(1)眼部因素:前部睑缘炎、佩戴角膜接触镜、蠕形螨感染以及干眼等眼表长期慢性炎性反应。(2)全身因素:雄激素缺乏、女性停经、年龄、干燥综合征、胆固醇水平高、牛皮癣、过敏性疾病、Steven-Johnson综合征、红斑痤疮等。(3)药物相关因素:抗雄激素药物、用于治疗高血压的药物、绝经后激素治疗(如雌激素和孕激素药物的替代治疗)、抗组胺药物、抗抑郁药物以及维甲酸药物的长期应用等。2.外部因素:主要包括环境和饮食因素的影响。(1)环境因素:如长时间注视电脑、手机屏幕[4]。(2)饮食因素:高油、高糖饮食习惯等。表1各型睑板腺功能障碍(MGD)的危险因素注:同一患者的不同眼或同一眼睑板腺的不同区域,可同时发生不同类型MGD;由于睑板腺开口阻塞和腺泡与腺管萎缩,高排出型MGD后期可转化为低排出型MGD三、MGD的临床表现(一)症状MGD的症状无特异性,常与其他眼表疾病相似。主要包括以下临床症状:1.眼干涩,尤其晨起重,下午轻。此点可与水液缺乏型干眼相鉴别。2.眼痛、眼磨、烧灼感、眼痒、异物感、搔抓感。3.视物模糊,视力波动,晨起明显。4.眼部分泌物增多,晨起眼睑发黏、睁眼困难、睑缘发红。(二)体征常见典型体征包括睑缘改变、睑板腺分泌异常和睑板腺缺失。1.睑缘改变:以下变化可以单独或同时存在。(1)睑缘形态的变化:①睑缘充血及毛细血管扩张;②睑缘过度角化;③睑缘肥厚;④睑缘形态不规整;⑤睑缘部新生血管。(2)睑板腺口的变化:①睑板腺口异常:表现为脂帽、隆起和脂栓;②睑板腺口先天性缺乏;③睑板腺口狭窄和闭塞;④睑板腺开口移位。2.睑板腺分泌异常:包括睑板腺排出能力异常和分泌物性状异常。(1)睑板腺排出能力评分:可使用睑板腺检查器(meibomian gland evaluator,MGE)进行检测。用MGE的压力模拟人眨眼的恒定压力(0.8~1.2 g/mm2),可以标准化评估腺体功能。在每个眼睑检测3个位置(鼻侧、中间、颞侧),每个位置5个腺体,共计观察15个腺体的开口,评估每个开口分泌物的状况和类型,对分泌物排出难易程度进行观察。评价标准:0分:挤压眼睑,可见全部5个腺体均具有分泌物排出能力;1分:挤压眼睑,3或4条腺体具有分泌物排出能力;2分:挤压眼睑,1或2条腺体具有分泌物排出能力;3分:挤压眼睑,无睑板腺腺体具有分泌物排出能力。每只眼的上下睑分别进行评分记录,最高分为9分,3分及以上为异常。(2)睑板腺分泌物性状评分:0分:清亮、透明的液体;1分:混浊的液体;2分:混浊颗粒状分泌物;3分:浓稠如牙膏状分泌物。每只眼的上下睑分别进行评分记录,0分为正常,1分及以上为异常。3.睑板腺结构的检查:临床上主要通过睑板腺成像技术对睑板腺结构进行观察和评估。睑板腺成像仪可以检查睑板腺的状况,确定睑板腺组织的缺失范围和程度。每只眼的上下睑分别进行评分记录,0分为正常,1分及以上为异常。睑板腺缺失程度评分:根据睑板腺缺失范围进行评分。评分标准:0分:睑板腺无缺失;1分:睑板腺缺失比例<1/3;2分:睑板腺缺失比例1/3~2/3;3分:睑板腺缺失比例>2/3。4.泪膜和眼表的检查:检测和分级标准按照我国《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》[5]。(1)泪膜破裂时间;(2)结膜和角膜荧光素染色;(3)泪液分泌量。5.泪膜脂质层厚度的检查:应用专业的脂质层厚度检测仪器可定量检查角膜脂质层的厚度。脂质层厚度>100 nm为正常;60~100 nm之间提示MGD的发生概率为50%;<60 nm提示MGD的发生概率为90%。四、MGD的诊断(一)诊断原则和依据MGD的诊断主要根据体征,参考症状和相应的辅助检查结果,进行综合评估。1.睑缘和睑板腺开口异常;2.睑酯分泌异常;3.具有眼部症状;4.睑板腺缺失;5.脂质层厚度异常。第1和2项中出现任何一项即可诊断睑板腺异常,结合第3项眼部症状,有症状者诊断为MGD,无症状者诊断为睑板腺功能异常,这部分患者最终会发展为MGD。第4和5项为加强诊断指标。单独出现第4或5项,仅说明睑板腺缺失和脂质层厚度变化及其程度,还需结合其他检查结果进行诊断。(二)程度划分MGD的分度标准见表2。注:睑板腺功能障碍程度划分以睑缘改变和分泌物性状为主要指标;分泌物排出能力评分以眼睑中央5个腺体为检查对象五、MGD的治疗(一)治疗原则1.防治病因:寻找可能的病因或危险因素,尽量避免或祛除。2.物理治疗:清洁睑缘、交替热冷敷、按摩眼睑。3.控制感染:对于合并睑板腺或睑缘感染的患者,短期应用抗菌素,以局部治疗为主,严重患者联合全身治疗。4.抑制炎性反应:局部抗炎治疗,对病情顽固者可联合全身使用低剂量四环素族或大环内酯类药物。5.伴有干眼或相关角结膜病变者,应同时给予对症治疗。(二)治疗方法1、局部物理治疗:包括睑缘清洁[6]、眼局部热敷或冷敷、眼睑按摩。(1)睑缘清洁:可以使用稀释的婴儿洗发液或沐浴液(无泪配方),但临床更加推荐应用专业的睑缘清洁产品,一般每天1或2次,连续1个月。(2)眼局部热敷或冷敷:常用的热敷方式包括热毛巾、热水袋、红外线设备及化学发热眼贴等,一般每次持续5~10 min,温度维持在约40℃即可。每天1或2次,连续1个月;改为隔天1次,连续1个月;对于重度患者可延长热敷疗程。热敷时注意不要挤压眼球。眼局部冷敷适用于睑缘炎较重的患者,表现为局部充血、分泌物多、睑缘红肿。常用的方法是用凉毛巾或包有冰块的毛巾冷敷眼睑,温度在10℃左右,一般持续5~10 min。待睑缘炎性反应消退后可改为热敷。(3)眼睑按摩:可以指导患者自行按摩眼睑,每次3~5 min,每天2次,连续1个月以上。应当在热敷后进行按摩。重度患者或自行按摩效果不佳的患者,可以由医务人员在门诊进行睑板腺按摩,方法包括玻璃棒法、睑板腺垫板法、睑板镊等。需每周进行1次治疗,连续1个月以上。对于睑缘炎处于活动阶段的患者,不建议行眼睑按摩,待炎性反应消退后再行眼睑按摩。对于萎缩性MGD患者,眼睑物理治疗效果多不佳,难以恢复睑板腺正常分泌功能,应以局部对症药物治疗为主。(4)使用各种眼睑按摩仪:睑板腺热脉动治疗系统可直接对眼睑进行热敷和按摩[7-8],同时还有强脉冲光系统通过治疗眼睑周围皮肤和皮脂腺,改善睑板腺的分泌功能,缓解睑板腺开口的阻塞[9],且治疗效果可维持半年以上。此类仪器在我国应用的经验不多,尚需进一步开展临床观察。2、局部药物治疗:(1)人工泪液和眼表润滑剂:推荐优先选用含脂质或模拟脂质成分的人工泪液。①对于轻至中度患者,选用人工泪液,如玻璃酸钠、聚乙二醇、羧甲基纤维素等。②对于中、重度患者,选用黏度较高的眼膏、凝胶。(2)局部抗菌祛螨治疗:对于明确为细菌感染的患者应给予抗菌药物,主要用于睑缘涂擦,一般选用眼用凝胶或眼膏。常用药物有以下几类:①氟喹诺酮类:左氧氟沙星、加替沙星等(广谱强效抗菌);②大环内酯类:红霉素(对革兰阳性球菌效果好);③夫西地酸:对革兰阳性球菌效果好;④甲硝唑:对厌氧菌有效,对蠕形螨有效(常用浓度为2%);⑤妥布霉素地塞米松眼膏:严重睑缘炎患者涂擦睑缘;⑥含茶树精油眼贴或清洁乳:对蠕形螨治疗效果好。(3)局部抗炎药物应用:①轻度MGD:局部应用非甾体抗炎药物,如普拉洛芬等;②中度MGD:给予低浓度糖皮质激素药物,如0.1%氟米龙等;③重度MGD:可选用作用较强的糖皮质激素药物,如0.1%妥布霉素地塞米松眼膏,可联合应用免疫抑制剂,如环孢素A、他克莫司。中、重度患者局部经糖皮质激素冲击治疗,炎性反应得到有效控制后,可以改用非甾体抗炎药维持治疗,抗炎药物的应用时间一般为1~3个月。在应用糖皮质激素期间,应注意监测眼压的变化。3、全身药物治疗:主要使用抗菌药物,用于重度MGD或合并全身皮肤炎性反应疾病的患者。用药期间应密切关注药物不良反应。(1)四环素类药物:通常口服四环素族抗菌药,14岁以下儿童、孕妇及哺乳期妇女慎用,8岁以下儿童禁用。对于不能耐受四环素或有禁忌证的患者,可以使用强力霉素、多西环素或米诺环素,一般疗程为1~2个月。(2)大环内酯类抗菌药:儿童患者可口服红霉素,成人多选择口服阿奇霉素,一般疗程为5~7 d。4、其他治疗:(1)手术治疗:对于同时伴有结膜松弛症、睑缘畸形、倒睫以及难治性角膜溃疡等疾病者,应给予相应的手术治疗。(2)湿房镜:对于上述治疗效果不佳、睑酯分泌功能低下的MGD患者可使用湿房镜。(3)治疗性角膜接触镜:因MGD而致角膜上皮病变严重者,可考虑使用治疗性角膜接触镜。形成共识意见的专家组成员刘祖国厦门大学眼科研究所厦门大学附属厦门眼科中心(亚洲干眼协会中国分会主席,海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组组长)孙旭光首都医科大学北京同仁医院北京同仁眼科中心北京市眼科研究所(亚洲干眼协会中国分会副主席,海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组副组长)张明昌华中科技大学同济医学院附属协和医院眼科(海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组副组长;亚洲干眼协会中国分会委员)徐建江复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科(海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组副组长,亚洲干眼协会中国分会委员)洪晶北京大学第三医院眼科(海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组副组长,亚洲干眼协会中国分会委员,执笔)(以下委员按姓氏拼音排序。*示亚洲干眼协会中国分会,#示海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组)陈蔚温州医科大学附属眼视光医院*#陈梅珠南京军区福州总医院眼科*#陈伟力台湾大学附属医院眼科(名誉委员)#邓应平四川大学华西医院眼科*#丁传庆美国南加利福尼亚大学#杜园园吉林大学第二医院眼科*#龚岚复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科*#洪佳旭复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科#胡竹林云南省第二人民医院眼科*#贾卉吉林大学第一医院眼科*#接英首都医科大学北京同仁医院北京同仁眼科中心北京市眼科研究所*#金明中日友好医院眼科*#李冰山西省眼科医院*#李炜厦门大学眼科研究所*#李莹中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院眼科*#李颖西安交通大学医学院附属广仁医院眼科*#李明武北京大学人民医院眼科*#李绍伟北京爱尔英智眼科医院*#李伟力深圳爱视医疗有限公司*梁凌毅中山大学中山眼科中心*#刘昳南京中医药大学第三附属医院眼科*#龙琴中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院眼科*#吕帆温州医科大学附属眼视光医院*马林天津市眼科医院*#马惠康台湾长庚纪念医院眼科(名誉委员)#马晓萍复旦大学附属中山医院眼科#彭清华湖南中医药大学附属第一医院眼科*#齐虹北京大学第三医院眼科*#沙翔垠广州医科大学附属第二医院眼科*#邵毅南昌大学第一附属医院眼科*#王方贵阳中医学院第二附属医院眼科*#王华中南大学湘雅医院眼科*#王丽强解放军总医院眼科*#王育良江苏省中医院眼科*#吴洁西安第一医院西安市眼科医院*#吴护平厦门大学附属厦门眼科中心*#吴欣怡山东大学齐鲁医院眼科*#谢汉平重庆华厦眼科医院*#袁进中山大学中山眼科中心*#晏晓明北京大学第一医院眼科中心*#张红哈尔滨医科大附属第一医院眼科医院*#张慧昆明医科大学第一附属医院眼科*#张兴儒上海中医药大学附属普陀医院眼科*#赵敏重庆医科大学附属第一医院眼科*#赵少贞天津医科大学眼科医院*#钟敬祥暨南大学附属第一医院眼科*#钟兴武中山大学中山眼科中心海南眼科医院*#周文天南昌大学附属眼科医院*#曾庆延武汉爱尔眼科医院#邹文进广西医科大学第一附属医院眼科*#张晓博厦门大学眼科研究所(非委员,秘书)#声明:本文仅为专家意见,为临床医疗服务提供指导,不是在各种情况下都必须遵循的医疗标准,也不是为个别特殊个人提供的保健措施;本文内容与相关产品的生产和销售厂商无经济利益关系。参考文献[1]Nichols 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在眼科手术中,由于儿童的自我控制能力较差,我们通常在做手术的时候需要对孩子进行全身麻醉,以便医生在手术过程中的操作。这个时候,父母们除了担心手术,还会担心一个问题:全麻会不会影响孩子大脑?影响学习?根
上睑下垂是临床常见多发病,该疾病不仅影响患者外观,而且会对视功能造成不良影响[1-2]。目前对上睑下垂的检查方法及检测指标较多[3],很多医师对一些检查及检测的意义及方法并不清楚,术前往往并未进行有关检查及检测;另外,有关上睑下垂的手术方法也较多,自第一次报道用单纯皮肤切除矫正上睑下垂以来,已有包括上睑提肌相关手术、额肌相关手术、Müller肌相关手术在内的数十种方法被国内外学者报道用以矫正上睑下垂[4-17]。面对众多的手术方案,临床医师常常陷入选择的困境,对手术的适应证把握不准,导致手术效果不理想、并发症发生率较高[18-22]。近年来中国整形美容市场发展迅速,很多新的诊治手段不断涌现,但也存在诊治不规范等许多问题。为解决这些问题,在中国医师协会美容与整形医师分会眼整形专业委员会的组织下,由全国主要眼整形中心的专家经过共计七轮的讨论修订,最终制定了本共识。本共识囊括了上睑下垂的诊断和分度、分类、术前评估、手术时机选择、术中矫正量评估、术式选择、术后护理及并发症处理在内的几部分内容,以期从最贴近临床的角度为广大医师提供上睑下垂的诊治依据,指导临床医师规范地开展对上睑下垂的诊治工作,以造福于广大患者。一、诊断和分度在正常情况下,睁眼平视时上睑缘遮盖角膜上缘≤2 mm;在排除额肌作用下,遮盖>2 mm即可诊断为上睑下垂。单侧上睑下垂者可与正常侧进行对比估计下垂量:两眼平视时,两侧睑裂高度差,即为下垂量。双侧上睑下垂者则需观察上睑缘遮盖角膜的程度,根据遮盖程度分为:(1)轻度:遮盖≤4 mm,此时下垂量为≤2 mm;(2)中度:遮盖>4~≤6 mm,下垂量>2~≤4 mm;(3)重度:遮盖>6 mm,遮盖达到瞳孔中央,此时下垂量>4 mm。二、分类根据病因,上睑下垂主要分为以下5类。1.肌源性:肌源性上睑下垂可以是先天性的,也可以是后天性的。先天性者多因上睑提肌发育不良所致,也可由于支配上睑提肌的中枢性和周围性神经发育障碍所致[23-25];其病理表现为上睑提肌肌纤维横纹消失,数量减少,走行紊乱,被纤维组织和脂肪组织取代,并且该病理表现缺陷程度与上睑下垂严重程度呈正比。临床上此类患者不仅表现为上睑提肌收缩功能减弱,同时也存在舒张功能的下降,即上睑迟滞。后天性者主要是由于局部或弥漫的肌肉疾病所致,如肌强直综合征、进行性肌营养不良及重症肌无力等。2.腱膜性:由各种原因引起上睑提肌腱膜裂孔或者断裂所致,多见于自发性或退行性变如老年性上睑下垂,也可见于外伤、内眼手术或佩戴硬性角膜接触镜[26-29]。此时上睑提肌肌力较好,肌力评估量多>8 mm,上直肌功能正常。3.神经源性:由动眼神经或动眼神经分支麻痹所致,可伴一条或多条动眼神经支配的眼外肌功能障碍,多数表现为上睑下垂伴上直肌功能障碍。颈部及脑干交感神经病变,导致Müller肌收缩功能障碍,睑裂变小。最常见于Horner综合征[2]。Marcus-Gunn综合征又称下颌-瞬目综合征[30]。典型症状为张口或使下颌移向对侧、咀嚼等动作时,单侧眼睑上提、瞬目、睑裂扩大。其发病机制可能是由于翼外肌和上睑提肌的神经支配发生中枢性或神经核下性神经纤维连接异常所致,或者三叉神经与动眼神经之间在周围运动发生了异常联系。下颌-瞬目综合征目前尚缺乏理想的治疗方法。治疗时需对术前睑裂大小,瞬目值进行检测,并与患者充分沟通,了解患者的治疗意愿并充分交代术后的问题。若术前瞬目值<2 mm,可按上睑下垂治疗;若瞬目值较大,则需先解决瞬目再进行治疗[30-31]。4.机械性:由于各种因素造成眼睑瘢痕样增厚所致。可见于外伤、肿瘤侵犯或手术等原因。5.假性:此类患者不是因为患侧上睑提肌功能障碍所致。如各种原因所致的眼球内陷致上睑支撑欠佳,表现为睑裂变小;长期眼睑痉挛所致上睑睁开困难;对侧眼睑退缩如甲状腺相关眼病,健眼则表现出眼睑下垂;严重睑皮肤松弛或赘皮遮挡睑缘,表现为眼睑下垂。对于假性眼睑下垂,其鉴别诊断非常重要。三、术前评估术前评估内容主要包括:睑缘角膜映光距离(MRD)、睑裂大小、上睑提肌肌力、上睑上提量、额肌肌力,Bell征。另外还需要进行眼科相关的视功能检查、屈光状态测定、眼位及眼球运动检查等[32]。1.MRD:MRD值是目前国际通用的上睑下垂程度的评测指标,包括上睑缘角膜映光距离(MRD1)和下睑缘角膜映光距离(MRD2)[33]。该指标将下垂度量化,对后期的随访分析提供了更为客观的依据。在国际交流时,通常都需要使用MRD值来对上睑下垂的治疗进行评价。检测方法:检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌,同时用一光源置于患者眼前,此时角膜中央反光处到上睑缘的距离即为MRD1。当患者肌力较差,睁眼时无法暴露角膜中央反光处时,则检查者用手上提睑缘,上提的量同时计作负数则为该眼的MRD1。MRD2检查方法同MRD1,测量数值为下睑缘到角膜中央反光处。2.睑裂大小:可作为评价下垂程度的补充指标。检测方法:检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌,嘱患者睁眼平视,此时在瞳孔中央处测量上下睑的距离,即为睑裂大小。另外还应检查患者上视,下视时的眼裂大小作为补充。3.上睑提肌肌力:该项检查主要用以评价患者上睑提肌肌力的情况,主要用于根据肌力情况选择合适的手术治疗方案[34]。检测方法:检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌后先嘱患者向下看,再嘱患者向上看,此时上睑移动的距离即为上睑提肌肌力。通常上睑提肌肌力评估量<4 mm为差,4~<7 mm为中,7~<10 mm为良,≥10 mm为正常。4.上睑上提量:该项指标是全身麻醉手术时,制定术中睑裂闭合不全值(兔眼值)的计算基础。检测方法:检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌,先嘱患者闭眼,再嘱患者平视,此时上睑移动的距离为上睑上提量。5.Bell征:Bell征指闭眼时眼球上转的功能[3]。由于上睑下垂术后早期会存在闭合不全的情况,Bell征反应了患者是否有眼球上转的保护动作,若Bell征阴性或可疑阳性,则术中矫正值应偏小用以保护眼球。检测方法:检查者嘱患者轻松闭眼,在此状态下轻轻掀起上睑观察眼球位置,若眼球上转良好则为Bell征阳性,若眼球无上转则为阴性,上转不佳计作可疑阳性。6.额肌肌力测量:该指标可在进行额肌相关手术时提供参考值。检查方法:嘱患者下视,在眉弓下缘中央部做一标记,然后嘱患者上视,测量标记点的活动距离即为额肌肌力。7.眼位检测:术前测定,用于在术中和术后对比,避免因上睑下垂手术造成眼位的变化。检测方法:令患者注视眼前33 cm一目标,观察患者眼位是否居中对称。继而检查者遮盖患者一眼,观察未遮盖的另一眼是否转动;然后去掉遮盖,观察去遮盖眼是否转动,检查是否存在斜视。8.眼球运动:术前检测,用于在术中和术后对比。重点检查上直肌功能,若眼球上转时,角膜下缘低于内外眦连线水平,则提示上直肌功能减弱,手术矫正量宜保守。检测方法:检查者手持光源位于患者前约33 cm,引导患者双眼分别向6个诊断眼位运动,观察被检者双眼的转动情况并记录角膜缘与睑缘或内外眦的距离。注意检查时被检者头部不能跟随目标转动。四、手术时机选择应根据病因及严重程度,选择不同的手术时机。1.先天性上睑下垂:(1)轻至中度上睑下垂,因为瞳孔可以部分或全部暴露,故较少发生形觉剥夺性弱视,故可以在患者年龄较大,可以配合局部麻醉后手术矫正,如考虑社会心理因素,可以在学龄前期即3~5岁手术。(2)单眼重度上睑下垂,因瞳孔全部遮盖,仰头视物,为预防形觉剥夺性弱视及脊柱发育问题,可在1岁左右手术[35-36]。(3)小睑裂综合征,属于重度上睑下垂,可于2岁左右手术。手术可以分两期进行,先做内外眦成形,6~12个月后二期行上睑下垂矫正手术。(4)双侧肌力不同的上睑下垂,由于Hering's反射,表现为下垂眼睑矫正完成后,对侧眼睑下垂加重。因此对于双侧肌力不同的上睑下垂建议先对下垂较重侧进行矫正,待半年左右眼睑形态稳定后再进行对侧下垂的矫正[37-38]。2.后天性上睑下垂:(1)外伤性上睑下垂,急诊期可行上睑提肌修复。如为陈旧性损伤。则至少外伤创面愈合后6~12个月以上,局部瘢痕组织软化,可考虑手术。(2)腱膜性上睑下垂,只要诊断即可手术。(3)动眼神经麻痹,重症肌无力及其他后天性上睑下垂,首先治疗原发病,待原发病稳定半年以上可考虑手术。五、术中矫正量判断局部麻醉下手术患者在坐位时,术毕应矫正到睁眼时高于健侧1 mm,双侧下垂的患者,术毕时上睑位于角膜缘下1 mm。全身麻醉手术患者,应在术前预估术中矫正的睑裂闭合不全(兔眼)值。对于单侧患者,术中"兔眼"值应为压住额肌后,睁眼时健侧上睑上提量减去患侧上睑上提量。对于双侧患者,术中"兔眼"值应为9 mm减去患侧上睑上提量。需要注意的是,对于Bell征阴性者,兔眼值应减少,通常为5~7 mm。进行额肌相关手术时,矫正量应达到上睑缘位于角膜缘下1 mm。六、术式选择1.利用上睑提肌相关手术:利用上睑提肌行上睑下垂矫正术是最符人体生理结构的一种术式,常包括上睑提肌前徙、上睑提肌折叠、上睑提肌缩短3种手术方式。但对于重度上睑下垂,上睑提肌功能极差或消失,选择上睑提肌手术会出现矫正不足的情况。2.利用额肌相关手术:是对上睑提肌功能较差患者的有效治疗补充。通常适用于上睑提肌肌力较差,或由于外伤、手术等原因,上睑提肌结构破坏时可利用该手术方法。常见的手术方式有额肌瓣、额肌筋膜瓣、利用自体或异体材料悬吊的额肌动力来源矫正方法。3.利用Müller肌的手术:理论上通过结膜-Müller肌切除来缩短Müller肌,以增加Müller肌肌力而抬高上睑[17,39]。但Müller肌为表情肌,受交感神经支配,通常适用于轻度上睑下垂。4.睑板切除术:通过适量切除部分睑板,以达到抬高上睑的作用,需注意睑板宽度至少保留5 mm。可单纯适用于轻度上睑下垂患者,也可联合上睑提肌缩短手术,用于中、重度下垂患者。但睑板除了具有眼睑支撑作用外,睑板腺分泌脂质是保证泪膜正常功能的重要成分,睑板切除术后泪液稳定性及代偿功能有待于进一步探讨[40-41]。5.利用上睑提肌与上直肌联合筋膜鞘(CFS)的手术:CFS是上直肌和上睑提肌之间的筋膜组织,对于重度下垂患者,可将此结构与睑板缝合增强悬吊效果。但因该筋膜与上直肌和上直肌相联系,所以缝合固定时容易出现上直肌功能障碍,术中需要严密观察避免这种情况。在术后需严密观察复视、下斜视的并发症。对于以上术式的选择,主要根据上睑提肌肌力的情况来选择:(1)当肌力评估量≥7 mm,患者仅表现为轻度下垂时,多采用上睑提肌前徙,上睑提肌缩短的方法来进行矫正,也有报道利用单纯睑板切除或结膜-Müller肌切除来进行矫正。(2)当肌力评估量为4~<7 mm,患者表现为中度下垂时,多采用上睑提肌缩短手术即可达到较好的矫正效果。(3)当肌力评估量<4 mm,患者表现为重度下垂时,可先尝试进行上睑提肌缩短手术进行矫正,若矫正不足,可联合睑板切除进行矫正,若仍不足,则可继续加上联合筋膜鞘手术来进行手术矫正。若此时仍无法得到较好的矫正效果,或者术前对上睑提肌肌力检查时肌力极差,评估量<1 mm,则可采用额肌相关手术进行矫正[42-44]。另外也可在术前先评估术中矫正量,以此为依据决定手术方法。术中先进行上睑提肌前徙手术,若矫正量未达到术前评估值,则继续进行上睑提肌缩短术,若矫正量未达到评估值,继续进行睑板联合上睑提肌缩短手术,若矫正量未达到评估值,继续进行睑板联合上睑提肌缩短术加CFS悬吊。最后的联合术式可以覆盖包括重度下垂在内的大部分上睑下垂患者[45,46]。七、术后护理手术结束即时,睑裂闭合不全>2 mm,Bell征阴性或可疑阳性时建议下睑做Frost缝线将上下睑闭合。对患眼涂眼膏保护并将下睑缘缝线拉起将上下睑闭合,并用护眼冰袋进行冰敷,冰敷过程维持到术后第2天。术后第3天拆除包扎纱布后,白天嘱患者4次/d湿润用滴眼液滴眼,夜间涂眼膏护眼,下睑缘缝线辅助闭合眼睑。此护理流程一直持续到患者夜间睡眠时角膜不暴露为止。如因护理不当有暴露性角膜炎症状时,需加用促进角膜细胞生长的修复性滴眼液。八、并发症及处理上睑下垂手术过程较为复杂,并发症多且发生率较高,经常需要多次手术方能获得良好的手术效果,需在术前与患者充分沟通,取得理解。常见手术并发症及其临床表现、发生原因及处理原则见表1。专家组成员:组长:杨军(上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科)副组长:李冬梅(首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心);欧阳天祥(上海交通大学医学院附属新华医院整复外科);宋国营(《中华医学杂志》编辑部)执笔人:刘菲(上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科);杜园园(吉林大学第二医院眼眶病及美容整形科)成员(按姓氏汉语拼音排序):曹川(第三军医大学西南医院整形科);陈刚(江苏省中医医院整形科);陈华(内蒙古医科大学附属第一人民医院整形科);陈文莉(天津眼科医院医疗美容科);程健(杭州维多利亚整形美容医院);董祥林(新疆医科大学第一附属医院美容整形科);冯传波(广州南方医院整形美容外科);高慧(石家庄市第一医院整形美容中心);郭澍(中国医科大学附属第一医院整形美容外科);郭晓波(贵州省人民医院整形美容烧伤显微外科);靳小雷(中国医学科学院整形外科医院整形科);李小林(江西省人民医院整形颌面外科);刘辅蓉(成都西婵整形美容医院);罗旭松(上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科);刘莺(上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科);马少林(新疆医科大学第一附属医院美容整形科);马艳(新疆自治区巴州人民医院整形美容中心)谭军(湖南省人民医院整形激光美容外科);谭谦(南京鼓楼医院整形烧伤科);王琪影(郑州大学第一附属医院整形外科);肖鸿(昆明医科大学第二附属医院整形外科);熊伟(石河子大学医学院附属第一人民医院整形外科);杨锋(南华大学附属第二医院烧伤整形美容科);易阳艳(南昌大学第二附属医院整形美容科);余东(上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科);余萍(新疆自治区人民医院整形外科);张余光(上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科);郑永生(北京同仁医院整形美容中心)参考文献[1]ThakkerMM,RubinPA.Mechanisms 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